I fattori implicati nel causare infertilità femminile sono molteplici, talvolta sconosciuti, talaltra multipli, tra i più importanti dei quali si sottolineano:
- L’età della donna. Dopo i 35 anni la fertilità declina fisiologicamente a causa della riduzione numerica (riserva ovarica) e qualitativa degli ovociti con conseguente riduzione del successo riproduttivo sia nei rapporti liberi sia nei cicli di PMA. Anche i maschi dopo i 40 anni vanno incontro ad una riduzione della loro fertilità.
- Alterazioni ormonali, le quali creano disfunzioni nell’ovulazione.
- Disfunzione tubarica. Può essere dovuta ad un’ostruzione delle tube di Falloppio, oppure ad una alterazione dell’epitelio che ne riveste il lume. Tali alterazioni possono impedire l’incontro tra i gameti, la fecondazione, ostacolando il passaggio dell’uovo fecondato in utero, e sono spesso la conseguenza di un processo infiammatorio pelvico cronico.
- Endometriosi. Si tratta di una malattia infiammatoria cronica, caratterizzata dall’anomala presenza di tessuto endometriale nelle ovaie, nelle tube, nel peritoneo, nella vagina, nell’intestino. Questa patologia può ostacolare il concepimento, alterando la qualità ovocitaria, l’impianto dell’embrione o l’anatomia pelvica.
- Malformazioni congenite dei genitali, che possono interessare ovaie, tube, utero, vagina e genitali esterni. Nel caso dell’utero, si ricordano i setti che riducono l’ampiezza della cavità uterina e gli uteri a forma di “T”.
- Patologie uterine. L’embrione si annida ed il feto si sviluppa nella cavità uterina. Alterazioni della cavità, dovute alla presenza di polipi endometriali, miomi sottomucosi, aderenze endouterine o infezioni dell’endometrio (endometrite) da microorganismi patogeni, possono compromettere sia l’impianto che lo sviluppo dell’embrione.
INFERTILITÀ: IL RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA
Nell’ambito delle indagini diagnostiche sulla infertilità – come la raccolta della storia clinica riproduttiva, la visita ginecologica, l’ecografia transvaginale e l’esame per lo studio della pervietà tubarica – l’isteroscopia rappresenta una tappa fondamentale.
L’isteroscopia è la metodica oggi più idonea per la valutazione della cavità uterina. Attraverso l’isteroscopio si ha la possibilità di visualizzare direttamente l’interno della cavità dell’utero, permettendo di diagnosticare (isteroscopia diagnostica) e trattare (isteroscopia operativa) diversi tipi di patologie endouterine non valutabili con altri strumenti, e che possono essere responsabili di infertilità.
Le patologie endouterine
Tra le patologie uterine principalmente responsabili di infertilità troviamo:
- Setti uterini. Sono malformazioni congenite frequenti, che alterano la forma della cavità uterina per la presenza di tessuto fibroso (setto) che divide la cavità uterina in due sezioni. Tali malformazioni rendono la cavità uterina troppo piccola per l’eventuale annidamento e sviluppo di un feto.
- Fibromi sottomucosi. Si tratta di neoformazioni benigne che originano dal tessuto muscolare dell’utero. Possono essere asintomatici, oppure manifestarsi con dolore o aumento delle perdite mestruali. È possibile si sviluppino nello spessore della parete uterina, verso la cavità addominale oppure all’interno della cavità endometriale, allorché possono ostacolare l’impianto dell’embrione. Una recente revisione bibliografica evidenzia come vi sia un beneficio della rimozione dei fibromi, la quale pare aumenti la probabilità di gravidanza in pazienti che non hanno altre cause di infertilità.
- Polipi endometriali, neoformazioni solitamente benigne che si sviluppano sulla superficie della mucosa che riveste la cavità uterina a partenza dalle ghiandole endometriali. Nelle pazienti infertili arrivano a rappresentare il 30% delle patologie endocavitarie. Possono ostruire il passaggio degli spermatozoi nelle tube e quindi impedire la fecondazione dell’ovulo, oltre che ostacolare l’impianto dell’embrione.
- Sinechie endouterine. Sono aderenze fibrotiche o mucose che possono alterare la cavità uterina e occludere gli osti tubarici causando infertilità e/o aborti ripetuti.
- Endometrite. È un processo infettivo-infiammatorio della mucosa endometriale che può rendere non idoneo l’ambiente uterino all’impianto dell’embrione.
Nel caso in cui l’isteroscopia diagnostica evidenzi una patologia, è possibile intervenire con l’isteroscopia operativa. Con tecnica microchirurgica e minimamente invasiva, quest’ultima permette l’asportazione o la correzione della patologia endocavitaria.
La mia esperienza
Nella nostra pratica clinica, riteniamo che il ricorso all’isteroscopia – di cui possiamo vantare esperienza trentennale con migliaia di procedure diagnostiche e operative eseguite – sia altamente raccomandabile come indagine preliminare nella valutazione della cavità uterina nell’ambito di un percorso riproduttivo e comunque prima di includere le pazienti in un programma di fecondazione assistita. Il tutto allo scopo di programmare un’eventuale procedura isteroscopica operativa, che permetta di ottimizzare le condizioni morfologiche della cavità uterina e ridurre al minimo l’influenza negativa che una patologia uterina potrebbe avere nella ricerca della gravidanza.