Nel periodo sessualmente attivo, circa 1 donna su 3 riferisce di aver avuto in 1 anno, almeno un rapporto sessuale non protetto. In Italia nel 2012 il 40% delle gravidanze furono “indesiderate”, e di queste il 50% sono esitate in una interruzione volontaria. Sebbene la CE possa svolgere un ruolo importante in questa situazione, il 76% delle donne che abbia avuto un rapporto non protetto non ne fa utilizzo.
Dall’ottobre 2020, l’Italia, allineandosi ai principali paesi europei, ha abolito l’obbligo della ricetta medica per ottenere la pillola “del giorno dopo” anche per le minorenni.
Per Contraccezione d’Emergenza (CE), si intende la procedura clinica che ha lo scopo di prevenire una gravidanza non voluta dopo un rapporto sessuale non protetto, o protetto in modo inadeguato. La CE può ridurre il rischio di gravidanza in una percentuale tra il 75 ed il 99%, in relazione con il metodo usato ed al momento del ciclo in cui viene assunta.
La CE può essere orale, quando prevede l’assunzione di un farmaco, oppure meccanica, quando prevede l’inserzione di una spirale o IUD all’interno della cavitò uterina.
L’inserzione di uno IUD al rame è il metodo di CE più efficace, seguito dalle pillole di Ulipristal Acetato da 30mg (UPA). Le pillole al Levonorgestrel (LNG – Norlevo©) da 1,5mg riducono il rischio di gravidanza fino a 80 % – 90 %. Una gravidanza può pertanto iniziare nonostante venga assunto il contraccettivo d’emergenza.
Molti studi hanno evidenziato l’efficacia e la sicurezza della CE. Il farmaco a base di Ulipristal Acetato, una compressa da 30 mg (EllaOne© – Evante© – Femke© – Lencya©), risulta ad oggi il più efficace contraccettivo d’emergenza per via orale. Può ritardare l’ovulazione per 24-48 ore anche il giorno in cui c’è il picco di ormone luteinizzante (LH), con la capacità di ridurre il rischio di una gravidanza indesiderata fino a 120 ore dopo un rapporto non protetto.
Anche se non inibisce al 100% la rottura dei follicoli quando viene somministrato nella tarda fase follicolare, Ulipristal Acetato ritarda l’ovulazione nel 79% dei cicli. Se somministrato prima dell’inizio dell’aumento di LH, Ulipristal acetato ritarda o inibisce l’ovulazione nel 100% dei cicli. Il farmaco, però, non è efficace quando viene somministrato al raggiungimento del picco di LH che precede l’ovulazione di circa 10-12 ore. Per questo motivo è necessario assumerlo il prima possibile per ottenere il massimo risultato contraccettivo.
Per quel che riguarda il profilo di sicurezza, con Ulipristal Acetato, la maggioranza degli eventi avversi registrati durante gli studi clinici è di tipo lieve o moderato. Tra questi, nausea e/o vomito, mal di testa, vertigini, stanchezza, diarrea, spotting ematico, dolore addominale o dismenorrea tra gli effetti collaterali più frequenti.
La disponibilità ad ottenere facilmente il farmaco non dovrebbe comunque incentivarne un suo uso ripetuto. Va sottolineato infatti che la CE con UPA non può essere utilizzata più di una volta nello stesso ciclo mestruale. Ecco allora che sarebbe sempre auspicabile fare un uso regolare e responsabile di un metodo di contraccezione a lungo termine (Pillola – IUD – Anello Vaginale) e limitare la CE a situazioni impreviste.
Infine, per quel che riguarda l’effetto sul tasso di aborto, dai dati del 2018 presentati nella Relazione al Parlamento del Ministro si evidenzia che “l’aumento dell’uso della CE ha inciso positivamente sulla riduzione delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG), che è in continua e progressiva diminuzione dal 1983”.
Contraccezione di emergenza (CE): domande frequenti.
“Potrei essere già gravida?”
La Federazione Internazionale di Ginecologia ed Ostetricia (FIGO) definisce la gravidanza come parte del processo di riproduzione umana che comincia con l’impianto in utero del concepito, e finisce o con il parto di un neonato oppure con un aborto. Se la donna ha avuto un rapporto sessuale non protetto (RSNP) più di 3 settimane prima e non ha avuto un normale periodo mestruale da allora, è possibile che sia incinta. Se un test di gravidanza ad alta sensibilità è negativo (dosaggio ematico di Beta-Hcg), sicuramente non è gravida e può assumere una CE. Se la donna ha già ovulato, la CE orale con LNG o UPA non avrà effetto. Se l’impianto è già avvenuto, qualunque metodo di CE sarà inefficace. Per quanto riguarda l’inserimento di uno IUD al rame come CE, il medico dovrà accertarsi che non ci sia già una gravidanza impiantata in utero.
“Come posso sapere di non essere già gravida?”
Si può essere ragionevolmente sicuri che una donna non sia gravida se vengono soddisfatti uno o più dei seguenti criteri:
– La donna non ha avuto rapporti dopo le ultime mestruazioni
– La donna ha usato correttamente e con costanza metodi contraccettivi affidabili
– La donna è nei primi sette giorni dall’inizio di un normale periodo mestruale
– La donna si trova nei primi sette giorni dopo un aborto volontario o dopo un aborto spontaneo
– La donna è nelle prime 4 settimane dopo un parto e non allatta
– La donna allatta completamente o quasi completamente, è amenorroica, ed è nei primi sei mesi dal parto.
– Un test di gravidanza dopo 3 settimane da un rapporto sessuale non protetto aiuta ad escludere una gravidanza. Se un test di gravidanza viene fatto più precocemente, può essere falsamente negativo.
“Se fossi già gravida ed assumessi la pillola per la CE, che cosa potrebbe succedermi?
Non c’è nessuna evidenza in letteratura circa un possibile effetto teratogeno da CE con LNG se questo venisse assunto in qualunque stadio della gravidanza.
Altrettante evidenze scientifiche suggeriscono che UPA alla dose usata per la CE (30mg) non danneggi una gravidanza in corso.
Non ci sono evidenze che suggeriscano che gli IUD-Cu abbiano effetti teratogeni su una gravidanza in corso.
“Qual’è il rischio che possa essere gravida?”
In caso di rapporto sessuale non protetto, o non totalmente protetto, non è mai possibile escludere completamente il rischio di una gravidanza. Di conseguenza la CE dovrebbe sempre essere discussa, indipendentemente dal momento del ciclo in cui si trovasse la donna. Potrebbe risultare più utile offrire la possibilità di una CE, piuttosto che affrontare qualunque rischio di una gravidanza non desiderata.
“In che cosa consiste un rapporto sessuale non protetto (RSNP)?”
Ogni situazione in cui la donna non ha usato contraccezione o non ha usato un metodo contraccettivo in modo corretto e coerente.
“Che cosa significa uso non corretto e non coerente dei vari metodi contraccettivi?”
– Condom ed altri metodi di barriera: uso non corretto e non coerente quando i metodi di barriera non vengano usati dal primo contatto genitale fino alla fine del rapporto, o nel dubbio che il condom si sia rotto o sfilato.
– Contraccettivi orali combinati (COC): uso non corretto e non coerente se sono state saltate tre o più pillole consecutive.
– Anello vaginale e cerotto: uso non corretto e non coerente in caso di dislocamento, ritardo nel posizionamento, o precoce rimozione dell’anello contraccettivo ormonale o del cerotto rispetto a quanto stabilito dal produttore.
– Pillola di solo progestinico (POP) tradizionale (non venduta in Italia): uso non corretto e non coerente quando la pillola sia stata presa più di 27 ore dopo la pillola precedente e si abbia avuto un RSNP prima che la POP sia stata di nuovo assunta correttamente per 48 ore.
– Pillola di solo progestinico (POP) a base di desogestrel (è la POP venduta in Italia): uso non corretto e non coerente quando la pillola sia stata presa più di 36 ore dopo la pillola precedente e c’è stato un RSNP prima che la POP di desogestrel sia stata di nuovo assunta correttamente per 48 ore.
– IUD-Cu e IUD-LNG: uso non corretto e non coerente nel caso sia stato espulso o rimosso e si abbia avuto un RSNP nei sette giorni successivi alla espulsione/rimozione del dispositivo.
“Che cosa fare se il RSNP è stato uno solo?”
Se sono passate meno di 72 ore dal RSNP, la scelta più efficace è rappresentata dall’inserzione di IUD-Cu. UPA è più efficace di LNG.
Se sono passate tra 72 e 120 ore dal RSNP, la scelta più efficace è rappresentata dall’inserzione di IUD-Cu. UPA è autorizzato ed efficace. LNG non è autorizzato, ma mostra di avere qualche effetto fino a 96 ore.
“Che cosa fare se i RSNP sono stati più di uno?”
Lo IUD-Cu è il più efficace e può essere utilizzato fino a sei giorni dopo il RSNP ed attorno al giorno 20 di un ciclo di 28 giorni.
UPA può essere utilizzato se tutti i RSNP siano avvenuti nelle ultime 120 ore.
“C’è qualche condizione medica che possa controindicare l’uso della CE?”
LNG: Non ci sono restrizioni mediche all’uso del LNG nella CE.
UPA: viene suggerita precauzione all’uso di UPA per le donne che hanno un’asma severa non controllata dai glucocorticoidi orali, in quelle con disfunzione epatica, con problemi ereditari di intolleranza al galattosio, malassorbimento di glucosio-galattosio, così come nelle donne che hanno mostrato ipersensibilità all’UPA. L’allattamento al seno deve essere evitato per sette giorni dopo averlo assunto e l’UPA non deve essere assunto una seconda volta nello stesso ciclo mestruale.
IUD-Cu: L’uso dello IUD-Cu nella CE implica gli stessi criteri di esigibilità dell’inserzione routinaria di una spirale. Le donne che hanno flussi mestruali abbondanti sono elegibili per uno IUD-Cu in emergenza. Il rischio di infezioni sessualmente trasmesse (STIs, sexual transmitted infections), la pregressa gravidanza ectopica, l’età e la nulliparità non sono ragioni per limitare l‘uso dello IUD-Cu.
“Ci sono effetti collaterali alla CE?”
La maggior parte delle donne che assume una CE orale con LNG o UPA non ha nessun effetto collaterale. Il ciclo mestruale successivo può venire in anticipo, essere regolare o ritardare, e ci possono essere alcuni sanguinamenti non previsti. Nausea, vomito, cefalea ed emicrania possono comparire, ma tendono ad essere modesti ed autolimitanti. Un test di gravidanza va eseguito se il sanguinamento mestruale ritarda più di sette giorni. I fenomeni collaterali di uno IUD-Cu sono gli stessi di uno IUD inserito in condizioni di routine. Ciò può includere disturbi all’inserimento, aumentato rischio di malattia infiammatoria pelvica (PID) nelle prime tre settimane, rischio di espulsione, dislocazione o perforazione, e sanguinamenti più abbondanti e dolorosi.
“Che cosa devo fare se vomito dopo aver assunto una CE orale?”
Se dovesse succedere di vomitare nelle due ore seguenti all’assunzione orale di una CE con LNG, o nelle tre ore seguenti l’assunzione delle pillole di UPA, è consigliabile ripetere l’assunzione della compressa nel più breve tempo possibile, o accedere ad una CE con IUD-Cu.
“Ci sono controlli da eseguire dopo una CE?”
Non ci sono controlli successivi di routine richiesti dopo una CE per via orale, ma va ricordato che la CE non previene gravidanze conseguenti a rapporti sessuali successivi nel medesimo ciclo. Il follow-up di una CE con IUD-Cu è lo stesso di un inserimento routinario di IUD-Cu. Se il ciclo mestruale ritardasse più di sette giorni, o se non arrivasse entro tre settimane dall’aver usato la contraccezione di emergenza, è consigliabile eseguire un test di gravidanza.
“È possibile quantificare il livello di rischio di gravidanza?”
No. La data della ovulazione anche in donne che hanno cicli “regolari” e che conoscono la data del primo giorno della loro ultima mestruazione è molto variabile. Perciò non è possibile dire quando una donna sia vicina alla ovulazione e quindi nel periodo più fertile del suo ciclo. Il rischio di gravidanza nei primi tre giorni di un ciclo normale è ipoteticamente molto basso, così come nei giorni successivi all’ovulazione o nei giorni precedenti la mestruazione. In questi casi si potrebbe considerare di non utilizzare la CE. Nei primi giorni del ciclo, si potrebbe iniziare l’utilizzo di qualunque altro metodo contraccettivo in modo che esso sia immediatamente efficace.
“Devo utilizzare la CE anche se il mio partner non ha eiaculato?”
Ci possono essere spermatozoi nel pre-eiaculato per cui c’è sempre un rischio di gravidanza se c’è stato un contatto stretto tra pene e vagina. Se va evitata una gravidanza, la CE andrebbe utilizzata dopo ogni situazione di rischio.
“La CE potrebbe influenzare una gravidanza già impiantata in utero, o causare un aborto?”
No. Alle dosi di LNG o UPA utilizzate per la CE, non c’è evidenza che questi metodi possano influenzare una gravidanza impiantata in utero o causare un aborto.
“Esistono limiti di età per l’utilizzo di una CE?”
No. Se esiste un rischio di gravidanza, ogni donna deve poter accedere alla CE, indipendentemente dalla sua età. Una donna può restare gravida da prima del suo primo ciclo (menarca) e fino alla menopausa. Non vi sono ragioni mediche per negare la CE a chiunque sia a rischio di una gravidanza non desiderata o pianificata.
“La CE può essere utilizzata da una donna vittima di violenza sessuale?”
Si. La CE deve essere discussa con ogni donna che abbia subito una violenza sessuale e che sia a rischio di gravidanza. La CE deve essere parte di ogni servizio di prima linea offerto alla donna dopo una violenza sessuale, ed essere prontamente disponibile nei servizi di pronto soccorso.
“Quanto è importante la tempistica in relazione all’assunzione di una CE?”
La tempistica è fondamentale. Ipoteticamente, una donna può restare incinta solo per circa una settimana in ogni mese. Il rischio più alto è nel giorno subito prima dell’ovulazione e durante l’ovulazione. Poiché i metodi orali agiscono solo fino a immediatamente prima della ovulazione, più precocemente il trattamento viene assunto, tanto più è probabile che esso sia efficace. I ritardi per accedere a tutti i metodi devono essere minimizzati.
“Quante volte posso assumere una CE?”
Non c’è evidenza scientifica che riferisca danni per un uso ripetuto della CE con LNG.
UPA non va utilizzato più di una volta nello stesso ciclo mestruale.
L’uso ripetuto della CE può portare ad una variazione temporanea del modello di sanguinamento mestruale.
“Se allatto, posso utilizzare la CE?”
Si.
LNG: può essere utilizzata senza ulteriori considerazioni.
UPA: si dovrà scartare il latte materno per una settimana. Ciò per un principio di precauzione. UPA è stato trovato nel latte materno ed i suoi effetti sul bambino non sono ancora stati studiati.
IUD-Cu: può essere inserito quattro settimane dopo il parto anche se la donna allatta.
“La CE può causare sterilità?”
No. La CE orale o con IUD-Cu non ha effetti sulla fertilità a lungo termine.
“La CE può aumentare il rischio di una gravidanza extrauterina?”
No, nemmeno con uno IUD-Cu.
“Esiste un rischio aumentato di ictus o di danno cerebrovascolare con la CE?”
No.
“Prima di assumere una CE, devo sottopormi ad esami particolari?”
No. Non sono richiesti test prima di usare una CE. Se la storia suggerisse che la donna possa essere già gravida, un test di gravidanza, se disponibile, deve essere fatto. Se un test non fosse disponile, la CE con LNG può essere somministrata.
“Dove dovrebbe essere possibile ottenere una CE?”
La CE dovrebbe essere disponibile nel maggior numero possibile di farmacie. Non è necessario visitare la donna per la CE orale, ma si rende necessaria una visita per l’inserimento tempestivo di uno IUD-Cu. Dall’ottobre 2020, l’Italia, allineandosi ai principali paesi europei, ha abolito l’obbligo della ricetta medica per ottenere la pillola “del giorno dopo” per tutte le donne anche se minorenni.
“Posso procurarmi la CE da tenere pronta in caso di necessità?”
Non c’è nessuna ragione medica perché la CE orale non possa essere acquistata in anticipo. Una donna può desiderare di avere la pillola per la CE come metodo di recupero rispetto al suo metodo abituale, e tanto prima assume la CE orale dopo un RSNP tanto più facilmente essa lo prenderà in un momento del ciclo in cui il metodo potrà essere maggiormente efficace.
(Liberamente tratto dalle linee guida dell’European Consortium for Emergency Contraception)