GRAVIDANZA EXTRAUTERINA. RACCOMANDAZIONI

1) EPIDEMIOLOGIA E DIAGNOSI

L’incidenza della GEU (gravidanza extra-uterina) è compresa tra 0,8% e 2% del numero totale delle gravidanze. Appare stabile nei paesi europei, mentre è ancora in aumento negli USA, dove è passata da 4,5/1000 gravidanze nel 1970 a 19,7/1000 gravidanze nel 1992. Ad oggi l’incidenza appare stabilizzata. L’incidenza della GEU è motivata sia dall’aumento dell’età femminile al momento del concepimento (cui si lega un aumentato rischio di patologia tubarica acquisita), sia dal miglioramento delle tecniche diagnostiche. Queste permettono, infatti, l’identificazione molto precoce delle GEU e pertanto anche di quelle che, probabilmente, si sarebbero una volta risolte spontaneamente in fase preclinica.

I fattori di rischio hanno come effetto comune quello di provocare (fino al 90% dei casi), un’alterazione della normale struttura anatomica delle tube. Una patologia tubarica documentata, spesso esito di un precedente chirurgico, di infezione pelvica o di endometriosi, rappresenta il fattore di rischio più elevato per GEU, passando da un rischio relativo aumentato fino a 21 volte in caso di anamnesi positiva per chirurgia tubarica, ad un rischio relativo aumentato di 2 – 4 volte in caso di anamnesi positiva per infezioni pelviche (gonorrea — chlamydia) e per malattia infiammatoria pelvica (PID). Episodi ricorrenti di infezioni pelviche tendono invece ad aumentare la probabilità di occlusione tubarica con percentuali pari a 12,8% dopo 1 infezione, 35.5% dopo 2 infezioni, 75% dopo 3 o più infezioni.

Il 33% delle gravidanze che si ottengono dopo sterilizzazione tubarica sono extra uterine. Il rischio appare maggiore per le procedure di sterilizzazione eseguite in laparoscopia con diatermocoagulazione bipolare, a motivo di occlusione tubarica incompleta, di ricanalizzazione tubarica anormale, di fistolizzazione tubo-peritoneale.

In seguito ad una precedente GEU il rischio relativo di recidiva viene aumentato di 7 – 9 volte. Ciò in considerazione del fatto che la maggior parte dei fattori eziologici persiste anche dopo il trattamento della prima GEU. Il rischio aumenta ulteriormente in proporzione al numero di precedenti GEU. Si riduce invece se l’iniziale GEU è seguita da una gravidanza in utero.

L’esposizione in utero al dietilstilbestrolo provoca un aumento del rischio relativo di 5 volte, in conseguenza delle alterazioni morfologiche delle tube (assenza o forte riduzione delle fimbrie, ridotto calibro e lunghezza).

Nelle portatrici di IUD il rischio relativo viene aumentato di 6 volte se confrontato con gruppi controllo di gravide, ma non risulta significativo se confrontato con gruppi controllo di non gravide. In altre parole, una donna gravida, portatrice di IUD ha lo stesso rischio di avere una GEU di una donna non gravida

e non portatrice di IUD. Tuttavia, siccome lo IUD impedisce più efficacemente una gravidanza intrauterina che un impianto extra uterino, una gravidanza in presenza di IUD sarà più facilmente una GEU.

L’infertilità aumenta modestamente il rischio di GEU, in modo particolare nei casi di gravidanza insorta durante il trattamento dell’infertilità.  L’aumentato rischio di GEU viene attribuito alla causa dell’infertilità, risultando 4 volte maggiore in caso di sterilità legata a fattore tubarico. Un pregresso intervento di chirurgia ricostruttiva tubarica aumenta il rischio di GEU del 10% rispetto a pazienti infertili per causa tubarica ma senza precedenti chirurgici.

La sede della gravidanza ectopica è tubarica nel 98% dei casi. E più precisamente ampollare nel 78% delle localizzazioni, istmica nel 12%, fimbrica nel 6%, interstiziale e cornuale nel 2%. La restante quota è addominale, cervicale ed ovarica.

La mortalità da GEU è passata da 3,5/1000 casi nel 1970, a 0,5/1000 casi nel 1983 con una riduzione attuale di mortalità del 90%. Pur tuttavia quest’evento rimane la prima causa di mortalità materna nel primo trimestre (90% delle volte per emorragia). Risulta 10 e 50 volte più frequentemente causa di mortalità rispetto al parto e rispetto ad IVG (Interruzione Volontaria di Gravidanza), e nel complesso il 9-13% della mortalità associata alla gravidanza.

La prognosi è tanto più favorevole quanto più sia precoce la diagnosi e di conseguenza quanto più si prevenga la rottura della GEU. Circa la fertilità futura, l’analisi della letteratura orienta verso la scelta di eseguire un trattamento demolitivo (salpingectomia), ad eccezione del caso di GEU in tuba singola nel quale può essere considerata l’opzione di un tentativo di trattamento conservativo.

La diagnosi si basa sulla sintomatologia clinica, e su procedure strumentali (dosaggio di beta-hCG, dosaggio di steroidi, ecografia transvaginale).

La sintomatologia iniziale si presenta tipicamente con l’associazione tra algie pelviche ed anomalie mestruali. I dolori addominali sono presenti in oltre il 90% dei casi anche in assenza di rottura tubarica. Non sono GEU specifici e si possono esprimere in modo diffuso, bilaterale o controlaterale alla patologia. Le anomalie mestruali, corrispondenti ad amenorrea o a ritardo mestruale, si verificano approssimativamente nel 70% dei casi. Le metrorragie sono presenti in circa il 50-80% dei casi. Compaiono dopo alcuni giorni di ritardo mestruale in conseguenza di una stimolazione ormonale inadeguata dell’endometrio decidualizzato.

Le beta-hCG sono dosabili nel siero a partire dall’8° giorno dopo la fecondazione. I valori serici di B-hCG sono più bassi nelle GEU che nelle gravidanze normalmente impiantate, anche se circa iI 20% delle GEU presenta un tasso di beta-hCG normale per l’epoca gestazionale. Diventa così fondamentale eseguire dosaggi seriati e possibilmente nello stesso laboratorio, ricordando che nella gravidanza fisiologica i valori di beta-hCG raddoppiano ogni 48-72 ore. Nei 93% delle GEU l’aumento nel titolo di beta-hCG è inferiore al 66%dopo 48 ore.

Rispetto ad una gravidanza intrauterina in normale evoluzione, anche i valori degli steroidi sono marcatamente ridotti.

II dosaggio del Progesterone, anche singolo, può aiutare ad identificare una gravidanza in evoluzione. Un valore superiore a 25 ng/ml è associato ad una gravidanza intrauterina in evoluzione, mentre valori inferiori a 5 ng/ml sono suggestivi per una gravidanza non evolutiva. Valori compresi tra 5 e 25 ng/ml non autorizzano conclusioni diagnostiche. Peraltro molte gravidanze normali si associano a valori di progesterone compresi in questo range, limitando perciò l’utilità di questo marcatore.

Progesterone
(ng/ml)
Estradiolo
(pg/ml)
17 Idrossiprogesterone
(ng/ml)
beta-hCG
(mUl/ml)
GEU in risoluzione 0,6
(0.2-0.7)
35
(20-164)
0.6
(0.2-0.8)
192
(10-1050)
GEU in evoluzione 8,2
(0.2-42.2)
153
(23-601)
2,4
(0.2-9.2)
3842
(961-6422)
Gravidanza in utero 28,2
(12.6-54)
606
(275-1879)
5,8
(2.7-13.2)
19873
(6972-073)

Se il dosaggio delle beta-hCG permette la diagnosi precoce di una gravidanza, l’ecografia transvaginale con sonda standard da 5-MHz diventa essenziale nella diagnosi della sua localizzazione fornendo immagini ad alta risoluzione della cavità uterina (spessore endometriale, sacco gestazionale), degli annessi e dello scavo di Douglas (versamento liquido). Lo spessore dell’endometrio, prima della visualizzazione del sacco gestazionale, può essere predittivo della localizzazione della gravidanza, con un valore soglia di 6mm al di sotto del quale si pongono le GEU (5-95mm ± 0.35mm), e al di sopra (13.42mm ± 0.68mm) le gravidanze intrauterine normali.

Lo pseudo sacco gestazionale è l’espressione di una raccolta liquida derivante dalla decidualizzazione dell’endometrio. Caratteristicamente si localizza nella cavità endometriale a contatto con la linea ipoecogenica che divide i due strati deciduali, diversamente dal sacco gestazionale che invece si trova immerso in uno dei due strati decidualizzati dell’endometrio. Mediamente, il sacco gestazionale, il sacco vitellino, l’embrione e l’attività cardiaca embrionale diventano visualizzabili in utero, rispettivamente per valori corrispondenti di beta-hCG superiori a 1000 mUl/ml, compresi tra 1200-1700 mUl/mI, superiori a 3000 mUI/ml, e compresi tra 8000-12000 mUl/ml.

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