Che cosa è il counselling
Il counselling, attraverso il dialogo e l’interazione, è un processo che aiuta le persone a risolvere e gestire problemi e a prendere decisioni; esso coinvolge un “cliente” e un “counsellor”: secondo la definizione dell’OMS (1989), il primo è un soggetto che sente il bisogno di essere aiutato, il secondo è una persona esperta, imparziale, non legata al cliente, addestrata all’ascolto, al supporto e alla guida.
La conoscenza dei vari metodi contraccettivi e la loro modalità d’azione è molto importante. Il counselling contraccettivo da parte del ginecologo di fiducia riveste perciò un ruolo importantissimo per orientare la donna nella scelta dell’ampio ventaglio dei metodi disponibili.
Che cosa è la contraccezione
Per contraccezione si intende l’insieme di strumenti utilizzati per impedire l’insorgere di una gravidanza. Scopo della contraccezione è infatti quello di controllare, in modo temporaneo e reversibile il processo della riproduzione.
Esistono diversi metodi contraccettivi, ognuno con caratteristiche proprie che possono essere adatte e accettate da una donna ma non da un’altra, ed utilizzabili in momenti diversi rispetto al rapporto sessuale:
– Prima del rapporto sessuale – contraccettivi ormonali (pillola estroprogestinica, pillola con solo progestinico, anello contraccettivo estroprogestinico, cerotto transdermico estroprogestinico, impianto sottocutaneo a rilascio di progestinico) e dispositivi intrauterini o IUD (Intra Uterine Device) comunemente conosciuti col nome di spirale.
– Durante il rapporto sessuale – preservativo, diaframma, metodi chimici, spermicidi (in capsule, ovuli, gelatine, creme); i cosiddetti “metodi naturali” (Ogino-Knaus, temperatura basale, Billings, coitus interruptus) che indicano i giorni di astinenza dai rapporti sessuali con l’individuazione del periodo fertile nel ciclo mestruale.
– Dopo il rapporto sessuale – è possibile far ricorso alla contraccezione di emergenza, che rappresenta appunto una misura occasionale “di emergenza”, e non consiste in un regolare metodo contraccettivo.
– I metodi chirurgici (sterilizzazione tubarica per la donna e vasectomia per l’uomo) non possono essere considerati metodi contraccettivi perché, ad oggi, la loro reversibilità non è garantita.
Metodi usati prima del rapporto sessuale
Contraccettivi Ormonali.
La contraccezione ormonale oggi offre una scelta molto ampia di metodi:
– COC – Contraccezione Ormonale Combinata
– POP – ProgesteronOnlyPill – Pillola al Progesterone
– Anello Vaginale
– Cerotto transdermico
– LARC – Long ActingReversibleContraceptives – Contraccettivi reversibili ad azione prolungata.
e per ciascun metodo, una scelta altrettanto ampia di prodotti.
Ciò mette a disposizione del clinico una serie di opzioni altamente efficaci e sicure, permettendo di personalizzare il trattamento a seconda delle esigenze della donna (caratteristiche biologiche, età, patologie in atto o pregresse, cultura, religione, passate esperienze).
In base alle stime ricavate dalle vendite si può affermare che i COC vengano utilizzata dal 16% circa delle donne in età fertile e che ognuno degli altri metodi ormonali (IUD al levonorgestrel, impianto sottocutaneo, pillola di solo progestinico), sia usato da una percentuale di donne più bassa.
I Contraccettivi Ormonali checontengono estrogeni e/o progestinici agiscono impedendo l’ovulazione (l’unione dello spermatozoo con l’ovulo) ed esplicano inoltre effetti extra-contraccettivi favorevoli, tra cui la riduzione del rischio dei tumori dell’ovaio e dell’endometrio.
A garanzia di una efficacia immediata, viene raccomandata l’assunzione della contraccezione ormonale combinata (COC) o delle pillole con solo progestinico (POP) dal 1° giorno di mestruazioni.Ritardi o errori di assunzione nella prima settimana di ogni confezione sono a rischio di insuccesso contraccettivo.
Volendo iniziare l’assunzionein qualsiasi momento del ciclo, si dovrà utilizzare una contraccezione aggiuntiva per 7 o per 9 giorni a seconda del tipo di pillola.
Qualora venisse dimenticata l’assunzione regolare della pillola, la compressa dimenticata andrà assunta appena possibile, anche se questo significa prendere due compresse contemporaneamente; Si dovrà continuare adassumere le compresse successive alla solita ora, adottando misure contraccettive aggiuntive per i 7 giorni successivi.
Dispositivi intrauterini
Sono disponibili in due tipologie: lo IUD ormonale (contenente un progestinico) e lo IUD al rame (IUD – Cu). Agisconoimpedendo la fertilizzazione dell’uovo da parte degli spermatozoi inibiti nella loro motilità (IUD-Cu) oppure impedendo l’impianto dell’uovo nell’utero attraverso una modificazione dell’endometrio (IUD-Cu e IUD al progesterone). Non impediscono l’ovulazione, e quindi la loro azione potrebbe essere secondaria alla fecondazione, sollevando di fatto un “problema” di tipo etico-morale.
I contraccettivi ormonali e i dispositivi intrauterini non proteggono dalle infezioni sessualmente trasmesse.
Metodi usati durante il rapporto sessuale
Il condom o preservativo o profilattico e il diaframma (detto anche preservativo femminile) sono definiti metodi di barriera. Mentre il condom protegge dalle infezioni sessualmente trasmesse e in modo moderatamente efficace dalle gravidanze indesiderate (OMS, 2018), il diaframma non assicura la medesima garanzia di protezione dalle gravidanze né dalle infezioni a trasmissione sessuale. L’efficacia dei metodi di barriera è legata essenzialmente alla corretta modalità del loro utilizzo.
Gli altri metodi contraccettivi (capsule, ovuli, creme spermicide) non garantiscono, se usati da soli, un’alta percentuale di prevenzione da gravidanze indesiderate né da infezioni sessuali, la loro efficacia aumentando qualora vengano utilizzati insieme ad altri metodi contraccettivi.
Per quanto riguarda i metodi naturali:
Il metodo Ogino-Knaus si basa sul calcolo teorico dei giorni potenzialmente fecondi per la donna. La sua efficacia dipende soprattutto dalla regolarità del ciclo mestruale e dalla correttezza del calcolo dei giorni fecondi.
Il metodo Billing si basa sull’osservazione e valutazione dell’aspetto del muco cervicale. Anche in questo caso non si tratta di un metodo infallibile perché numerosissimi fattori (infezioni vaginali, alterazioni mestruali, uso di lavande vaginali, stress etc.) possono interferire con la valutazione del muco.
Il coitus interruptus consiste nell’immediata e tempestiva interruzione del rapporto sessuale qualche istante prima dell’eiaculazione. Il metodo ha un alto tasso di insuccessi.
Metodi usati dopo il rapporto sessuale
Dopo un rapporto sessuale non protetto o non protetto adeguatamente, è possibile ricorrere alla contraccezione di emergenza, un intervento che ha lo scopo di evitare una gravidanza indesiderata, se usato tempestivamente.
La contraccezione di emergenza può essere di due tipi:
• Farmacologica (preparati ormonali)
• Non farmacologica (dispositivo intrauterino – IUD-Cu)
Contraccezione di emergenza farmacologica
La contraccezione d’emergenza farmacologica è impropriamente detta “pillola del giorno dopo” o “pillola dei cinque giorni dopo”. Si tratta di una compressa, a contenuto ormonale, da assumere il prima possibile dopo un rapporto a rischio di gravidanza indesiderata.
Non protegge dalla gravidanza, qualora si verifichino altri rapporti a rischio durante lo stesso ciclo, e non protegge dalle infezioni sessualmente trasmesse.
I metodi disponibili in Italia sono:
- preparati orali progestinici contenenti levonorgestrel: le confezioni in vendita contengono 1 compressa da 1,5 mg da assumere in un’unica somministrazione
- preparati orali contenenti ulipristal acetato: le confezioni contengono 1 compressa da 30 mg da assumere in un’unica somministrazione.
Da sapere
• L’efficacia è massima (95%) se i preparati orali vengono assunti entro le 24 ore successive al rapporto a rischio, nelle quali l’efficacia dell’ulipristal acetato è tre volte superiore a quella del levonorgestrel.
• I preparati orali progestinici contenenti levonorgestrel devono essere assunti entro 3 giorni (72 ore) dal rapporto non protetto.
• I preparati contenenti ulipristal acetato devono essere assunti entro 5 giorni (120 ore) dal rapporto non protetto.
• Se il rapporto ha avuto luogo nelle ore o nei giorni che precedono l’ovulazione, il levonorgestrel e l’ulipristal acetato impediscono la fecondazione
• Se il rapporto ha avuto luogo quando il processo che conduce all’ovulazione è già iniziato, il levonorgestrel non ha effetto, mentre l’ulipristal acetato è in grado di posticipare l’ovulazione di alcuni giorni.
• Se il processo di impianto è già iniziato (anche se da poco tempo) il farmaco non è efficace.
• Dopo l’assunzione di un contraccettivo d’emergenza, èraccomandato di utilizzare un altro metodo contraccettivo di supporto (ad esempio il preservativo) fino alla comparsa delle mestruazioni.
Modalità di prescrizione
I preparati progestinici contenenti il principio attivo levonorgestrel non sono soggetti a prescrizione medica (SOP – senza obbligo di prescrizione) per le persone di età pari o superiore a 18 anni, mentre per le minori di 18 anni è obbligatoria la prescrizione medica, da rinnovare di volta in volta (RNR – ricetta non ripetibile).
I preparati contenenti il principio attivo ulipristal non sono soggetti a prescrizione medica, né per le maggiorenni né per le minorenni (SOP – senza obbligo di prescrizione, ma non da banco).
Effetti collaterali e controindicazioni
Si possono riscontrare raramente cefalea, astenia e dolori pelvici.
I preparati ormonali in generale sono considerati privi di gravi controindicazioni, poiché il tempo di assunzione è molto breve.
Contraccezione di emergenza non farmacologica
La contraccezione di emergenza non farmacologica si basa sull’uso dello IUD al rame (IUD-Cu, detto anche spirale al rame). Lo IUD va inserito all’interno dell’utero dal ginecologo. Questo IUD non contiene ormoni e può essere utilizzato anche come metodo contraccettivo a lunga durata d’azione. Si tratta dello stesso dispositivo, che assume la connotazione di “contraccettivo di emergenza” quando viene applicato in utero, il più presto possibile, dopo un rapporto sessuale non protetto. Entro 48 ore dal rapporto può evitare l’insorgenza del 99% delle gravidanze.
Lo IUD al rame agisce riducendo il numero e la motilità degli spermatozoi e impedisce l’impianto dell’ovulo, nel caso venga fecondato, in quanto modifica il rivestimento interno dell’utero (endometrio), rendendolo inadatto alle gravidanze.
Quali effetti indesiderati segnalare e quali rassicurazioni dare?
In seguito all’uso di contraccettivi ormonali, va segnalata la possibilità di ritenzione idrica (falso aumento ponderale). Questa può provocare un aumento di peso contenuto entro i 2 Kg e totalmente reversibile alla sospensione del metodo.Una revisione sistematica della letteratura scientifica afferma che le prove disponibili non siano sufficienti a stabilire la responsabilità dei COC sull’eventuale variazione del peso. Una variazione significativa del peso è essenzialmente conseguenza delle abitudini alimentari e raramente della ritenzione idrica.
Durante l’assunzione o nel periodo di pausa potrebbe insorgere senso di peso alle gambe, cefalea, dolore alle mammelle (mastodinia), nausea e raramente vomito.Con certe formulazioni, va ricordata la possibile variazione del desiderio sessuale.
Poiché la possibilità di abbandonare il contraccettivo è più alta nei primi 2-3 mesi di assunzione, è utile ricordare che gli effetti indesiderati si risolvono spontaneamente già a partire dal 2° ciclo e comunque entro i primi 5 mesi.
Tutti i metodi contraccettivi provocano una modificazione del quadro mestruale, ed in particolare,con l’uso dello IUS-LNG e dell’impianto sottocutaneo si può determinare l’amenorrea.
La POP può dare sanguinamenti occasionali imprevedibili e amenorrea.
Il fumo fa sempre male, e nelle donne che assumono COC rispetto a quelle che non fumano,aumenta il rischio di infarto miocardico, di emorragia cerebrale, di tromboembolia venosa. Tale rischio è proporzionale anche al numero delle sigarette fumate. Ma il fumo ha anche un effetto anti estrogenico, che può portare a sanguinamenti intermestruali in una relazione dose-dipendente per un aumento del metabolismo epatico di estrogeni e progestinici.
Le fumatrici al di sotto dei 35 anni possono utilizzare qualunque tipo di contraccettivo ormonale. Sebbene il fumo di sigaretta in queste donne non costituisca di per sé un rischio, esso deve essere preso in considerazione nella prescrizione della COC qualora vi siano altri fattori di rischio cardiovascolare.
La COC è sconsigliata alle fumatrici al di sopra dei 35 anni che non intendano smettere di fumare.
La contraccezione ormonale ha complessivamente un effetto di riduzione dell’insorgenza di tumori e della mortalità complessiva oncologica ginecologica.
Esistono sufficienti evidenze del fatto che la pillola anticoncezionale riduca in modo significativo il rischio di cancro dell’ovaio, dell’endometrio e del colon-retto.
La riduzione dell’incidenza di cancro endometriale, ovarico e colorettale persiste per almeno 30 anni dalla sospensione del CO, come si evince dai risultati di uno studio osservazionale condotto su 388.5050 donne, pubblicato nel 2017 (UK Royal College of General Practitioners’ OrlContraception Study).
Nel caso eventuali effetti indesiderati dovessero condizionare l’accettabilità e la continuazione d’uso, il ginecologo si renderà disponibile a discutere un eventuale cambio di contraccettivo.
Questa breve relazione sui contraccettivi non vuol pretendere di sostituirsi ad una consulenza ginecologica durante la quale prendere in considerazione in modo esaustivo ogni aspetto riguardante la contraccezione.