La mia esperienza in Isteroscopia è cominciata nel 1986 e si è arricchita con l’esecuzione di migliaia di procedure, sia diagnostiche che operative
Questo esame strumentale, nella sua variante diagnostica, permette di accedere alla visione diretta della cavità uterina, in modo atraumatico e indolore in oltre il 99% della mia casistica. Il vantaggio di una partecipazione cosciente da parte della paziente alla procedura, mi permette di interromperla immediatamente qualora la stessa risultasse insopportabilmente dolorosa.
Lo scopo è di diagnosticare patologie organiche a carico dell’utero (polipi, miomi/fibromi, aderenze, esiti cicatriziali da pregressi interventi, esiti di episodi flogistici cronici, processi degenerativi) o patologie malformative (utero setto, utero T-shaped o altre forme di alterazione della cavità uterina). Inoltre, un’isteroscopia eseguita prima di un percorso di PMA o di inseminazione artificiale consente di riconoscere e quindi risolvere eventuali problemi che potrebbero compromettere l’esito della gravidanza ricercata
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la sterilità come una condizione caratterizzata dall’incapacità di concepire naturalmente una gravidanza dopo 12-24 mesi di rapporti sessuali regolari, mirati e non protetti, nonostante la presenza di un buono stato di salute apparente di entrambi i partner. Per infertilità si intende, invece, l’incapacità di portare a termine una gravidanza che esita in un aborto. Viene considerata primaria in mancanza assoluta di prole, oppure secondaria quando la donna abbia già avuto figli, con l’attuale o precedente partner.
L’infertilità è un problema diffuso in tutto il mondo. In Italia riguarda circa il 15% delle nuove coppie. Nel solo anno 2017, sono state trattate con cicli di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) 78.366 coppie.
CAUSE DI INFERTILITA’
COSA E’ E QUANDO E’ NECESSARIO ESEGUIRLA?
L’ISTEROSCOPIA (guardare l’utero) rappresenta la tecnica endoscopica elettiva per la diagnosi e la terapia delle patologie endouterine.
L’evoluzione tecnologica nel confronto delle ottiche isteroscopiche, sempre più ridotte nel diametro, e la possibilità di digitalizzare le immagini raccolte, ha ulteriormente permesso la diffusione di questa tecnica clinico-chirurgica sia in ambito ambulatoriale che chirurgico ospedaliero.
Indicazioni all’Isteroscopia Diagnostica
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- Perdite ematiche uterine anomale
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- Sospetta Malformazione Uterina (utero setto, utero a “T”
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- Sospetto Polipo Endometriale
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- Sospetto Mioma Sottomucoso
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- Sospette Sinechie Endometriali
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- Sospetta Ipertrofia-Iperplasia Endometriale
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- Verifica dell’Endometrio in corso o dopo terapia oncologica
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- Sterilità o Poliabortività
Indicazioni all’Isteroscopia Operativa
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- Ablazione Endometriale
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- Resezione di setto uterino
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- Ripristino della normale morfologia della cavità uterina
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- Polipectomia (resezione di polipo endometriale)
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- Miomectomia (resezione di mioma sottomucoso o parzialmente intramurale)
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- Sinechiolisi (resezione di aderenze endouterine)
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- Rimozione di corpo estraneo (Lost IUD)
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- Resezione di residui ovulo placentari post abortivi
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INFERTILITA’: IL RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA
Nell’ambito delle indagini diagnostiche sulla infertilità – come la raccolta della storia clinica riproduttiva, la visita ginecologica, l’ecografia transvaginale e l’esame per lo studio della pervietà tubarica – l’isteroscopia rappresenta una tappa fondamentale.
L’isteroscopia è la metodica oggi più idonea per la valutazione della cavità uterina. Attraverso l’isteroscopio si ha la possibilità di visualizzare direttamente l’interno della cavità dell’utero, permettendo di diagnosticare (isteroscopia diagnostica) e trattare (isteroscopia operativa) diversi tipi di patologie endouterine non valutabili con altri strumenti, e che possono essere responsabili di infertilità.
Le patologie endouterine
Tra le patologie uterine principalmente responsabili di infertilità troviamo:
- Setti uterini. Sono malformazioni congenite frequenti, che alterano la forma della cavità uterina per la presenza di tessuto fibroso (setto) che divide la cavità uterina in due sezioni. Tali malformazioni rendono la cavità uterina troppo piccola per l’eventuale annidamento e sviluppo di un feto.
- Fibromi sottomucosi. Si tratta di neoformazioni benigne che originano dal tessuto muscolare dell’utero. Possono essere asintomatici, oppure manifestarsi con dolore o aumento delle perdite mestruali. È possibile si sviluppino nello spessore della parete uterina, verso la cavità addominale oppure all’interno della cavità endometriale, allorché possono ostacolare l’impianto dell’embrione. Una recente revisione bibliografica evidenzia come vi sia un beneficio della rimozione dei fibromi, la quale pare aumenti la probabilità di gravidanza in pazienti che non hanno altre cause di infertilità.
- Polipi endometriali, neoformazioni solitamente benigne che si sviluppano sulla superficie della mucosa che riveste la cavità uterina a partenza dalle ghiandole endometriali. Nelle pazienti infertili arrivano a rappresentare il 30% delle patologie endocavitarie. Possono ostruire il passaggio degli spermatozoi nelle tube e quindi impedire la fecondazione dell’ovulo, oltre che ostacolare l’impianto dell’embrione.
- Sinechie endouterine. Sono aderenze fibrotiche o mucose che possono alterare la cavità uterina e occludere gli osti tubarici causando infertilità e/o aborti ripetuti.
- Endometrite. È un processo infettivo-infiammatorio della mucosa endometriale che può rendere non idoneo l’ambiente uterino all’impianto dell’embrione.
Nel caso in cui l’isteroscopia diagnostica evidenzi una patologia, è possibile intervenire con l’isteroscopia operativa. Con tecnica microchirurgica e minimamente invasiva, quest’ultima permette l’asportazione o la correzione della patologia endocavitaria.
La mia esperienza
Nella nostra pratica clinica, riteniamo che il ricorso all’isteroscopia – di cui possiamo vantare esperienza trentennale con migliaia di procedure diagnostiche e operative eseguite – sia altamente raccomandabile come indagine preliminare nella valutazione della cavità uterina nell’ambito di un percorso riproduttivo e comunque prima di includere le pazienti in un programma di fecondazione assistita. Il tutto allo scopo di programmare un’eventuale procedura isteroscopica operativa, che permetta di ottimizzare le condizioni morfologiche della cavità uterina e ridurre al minimo l’influenza negativa che una patologia uterina potrebbe avere nella ricerca della gravidanza.
COME SI SVOLGE L’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA?
L’esame viene condotto senza la necessità di anestesia o analgesia proprio grazie al ridotto diametro dello strumento isteroscopico. Temporizzando l’esame nel periodo pre-ovulatorio del ciclo, si sfrutta la presenza, facilitante, delle cospicue secrezioni mucose presenti in questa fase. Ritengo utile posizionare uno speculum vaginale per associare all’Isteroscopia una visualizzazione del collo uterino e una valutazione macroscopica e diretta della forma dell’Orificio Uterino Esterno e dell’epitelizzazione della Portio. Dopo una delicata detersione con una soluzione antisettica si può procedere con l’Isteroscopia. Talvolta, ma raramente, si potrà rendere utile l’applicazione di una pinza da trazione sul labbro anteriore o posteriore della portio per facilitare la rettilineizzazione dell’utero. Gli spazi virtuali del canale cervicale e della cavità uterina, per essere esplorabili, andranno distesi. Allo scopo utilizzo una soluzione fisiologica sterile trasferita attraverso l’isteroscopio alla pressione di circa 100mmHg. Il flusso della soluzione fisiologica “apre” il percorso all’isteroscopio attraverso il canale cervicale e fino alla cavità uterina. Nel canale cervicale si osserva l’aspetto della mucosa valutando la presenza di eventuali anomalie o esiti cicatriziali come nel caso di pregressi Tagli Cesarei e la eventuale presenza di una irregolarità nella sede dell’incisione sull’utero detta “istmocele”. Superato l’Orificio Uterino Interno si potrà osservare la cavità uterina. Grazie all’inclinazione della lente frontale dell’Isteroscopio, attraverso una rotazione dello stesso sul suo asse, si potranno valutare gli sbocchi tubarici e le pareti anteriore, posteriore e laterali della cavità stessa. Talvolta la valutazione macroscopica della superficie endometriale può essere completata con una diagnosi istologica attraverso una presa bioptica. L’esame risulta in oltre il 99% dei casi del tutto indolore e sopportabile. Il vantaggio di una partecipazione cosciente alla procedura, mi permette di interromperla immediatamente qualora la stessa risultasse dolorosa.
Nel caso venissero riscontrate anomalie o alterazioni della forma o struttura della cavità uterina, ne verrà discussa la natura e valutata la successiva tappa terapeutica che solitamente verrà eseguita in ambito di ricovero giornaliero in struttura clinica con sala operatoria.
Per l’esecuzione dell’esame è importante avvalersi di macchinari di ultima generazione. A disposizione in studio:
- Telepack Storz: Unità video con monitor LCD integrato e fonte di luce LED con modulo per la archiviazione delle immagini e dei filmati
- Telecamera a colori con ottica zoom f 25-50
- Cavo Luce a fibre ottiche
- Ottica Isteroscopica a 12° del diametro di 2.9mm
- Camicia Diagnostica del diametro di 3.0mm
- Camicia Operativa sec. Bettocchi del diametro di 5.0mm